2023年11月23日，云南平义隧道工程有限公司施工工地发生装载机坠落山崖事故1起，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，德钦县人民政府成立了由县委常委、常务副县长担任组长，县应急管理局、县公安局、县发改局、县总工会、县人社、佛山乡政府为成员单位的云南平义隧道工程有限公司“11·23”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故项目基本情况

（一）事故相关单位情况

1、施工单位：云南平义隧道工程有限公司

统一社会信用代码：91530112086392497A；法定代表人：何某强；成立日期：2014年01月13日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：4800万人民币；住所：云南省昆明市西山区共信假日商务中心B幢1207号；经营范围：许可项目：建设工程施工；非煤矿山矿产资源开采；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；工程技术服务（规划、勘察、设计、监理除外）；工业工程设计服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；普通机械设备安装服务；信息技术咨询服务；消防器材销售及防护技术服务；矿山机械销售；配电开关控制设备销售；电力电子元器件销售；电工仪器仪表销售；输变配电监测控制设备销售；电气设备销售；机械设备销售；集成电路设计；发电技术服务；住宅水电安装维护服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁工程造价咨询业务；劳务服务（不含劳务派遣）；金属矿石销售；非金属矿及制品销售；矿产资源储量估算和报告编制服务；电线、电缆经营；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑用木料及木材组件加工；建筑用金属配件销售；家具安装和维修服务；环境卫生公共设施施安装服务；家用电器安装服务；隔热和隔音材料销售；砼结构构件销售；密封用填料销售；电子元器件零售；涂料销售（不含危险化学品）；水利咨询服务；市政设施管理；选矿；矿物洗选加工；建筑用钢筋产品销售；国内贸易代理；五金产品批发；日用百货销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

安全生产许可证情况：安全生产许可证（编号：（云）JZ安许证字[2020]000878）；法定代表人:何某强;单位地址：云南省昆明市西山区共信假日商务中心B幢1207号；经济类型:有限责任公司（自然人投资或控股）;许可范围：建筑施工；有效期：2023年05月05日至2026年06月05日。

2、设计单位：中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司

统一社会信用代码：91530000431204849T，公司成立于1994年06月20日，法定代表人：黄某涛；注册资本：160000万人民币，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：承担国内和国外水电水利、风电、太阳能发电（光伏发电、光热发电）、地热发电、生物质能发电、燃气发电的规划研究、咨询、评估与工程勘测、设计、科研试验、监测检测、全过程工程咨询、工程总承包、项目管理、监理；水利、水电、风电、太阳能发电（光伏发电、光热发电）、地热发电、生物质能发电、燃气发电项目的投资、建设、运营、维护；电力输配、供应、调度、购售；电网规划、投资、建设、运营、维修、改造、设计、咨询服务；售电增值服务；网络售电服务；电力客户服务；上述项目所需的设备，材料及零配件的进出口，对外派遣本行业劳务人员并按国家规定在国境外举办企业；建筑（含人防）、市政、生态与环境工程、电子通信、公路、桥涵、航空港、港口、码头、输变电工程的规划、勘测、设计、咨询、投资、建设、运营、维护和工程施工总承包；接入系统设计、地质灾害评价、科研试验、监测检测、预算、环境评价、水土保持、水资源论证、水资源调查评价、安全评价、招标文件编制及工程总承包、城市（乡）规划、装潢、基础处理、机电产品（含国产汽车，不含小轿车）、建筑材料、金料、计算机软件开发、信息系统集成服务及配件、出版印刷物、餐饮、停车场、承办会议及商品展览展示活动；物业服务、纸制品、日用百货、化工（不含管理商品）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、监理单位：河南海纳建设管理有限公司

统一社会信用代码：9141010069995144X0；公司成立于2010年01月11日，法定代表人：毕某娟；注册资本：6006万元整公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；建设工程施工；水利工程建设监理；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；司法鉴定服务；安全评价业务；安全生产检验检测；建设工程设计；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；工程管理服务；招投标代理服务；消防技术服务；建设工程消防验收现场评定技术服务；政府采购代理服务；采购代理服务；安全咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；资环利用服务技术咨询；水利相关咨询服务；咨询策划服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；金属门窗工程施工；信息系统集成服务；信息技术咨询服务；特种作业人员安全技术培训（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）其他主要情况。

云南平义隧道工程有限公司法定代表人何某强，现场负责人是陈某彬，云南平义隧道工程有限公司授权委托陈某彬为云南平义隧道工程有限公司负责人，全面负责处理云南平义隧道工程有限公司一切事物。故陈某彬是本次事故单位的主要负责人。

二、事故发生经过、救援处置及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

2023年11月23日，佛山乡云南平义隧道工程有限公司施工工地工人胡某军（男，汉族，1994年2月8日生，居民身份证号：53302219940xxxxxxx，户籍所在地：云南省保山市施甸县xxx），发生装载机坠落山崖事故，造成当事人胡某军死亡，损毁装载机1台。

通过对死者胡某军工友李某红、母某敏问询调查，得出以下事件经过:

2023年11月23日12时10分左右，李某红与死者胡某军准备下班，当时搅拌车和装载机停在施工平台上，李某红准备把搅拌车挪到落石砸不到的位置（离平台大概100米左右）准备下班，当时死者胡某军在装载机旁边，李某红把搅拌车调完头前进了10多米左右，听到装载机发动的声音，接着听到装载机加大油门的声音，之后就听到装载机和地面撞击的声音，于是李某红停下搅拌车前去查看发现装载机已经翻下去了，然后李某红赶紧打电话给母某敏汇报了情况，2023年11月23日12时13分母某敏接到李某红的电话后往平台赶，赶到平台后就跑下去看人，跑到半路发现胡某军（死者）在石笼的位置，然后就在原地等其他人来，大概十分钟左右林某珽带着五个工友下来，于是七个人就把死者抬到平台，之后林某珽等五人把死者送到了德钦县医院抢救，经抢救无效死亡。2023年11月23日德钦县公安局刑事侦查大队到德钦县医院对死者进行尸表检验，经法医现场鉴定，排除他杀，符合高空坠落死亡。

（二）事故救援处置情况

2023年11月23日15时46分佛山乡接到县应急管理局要求核实云南平义隧道工程有限公司施工区域内1人死亡的电话通知，接到通知后，佛山乡党委政府高度重视，乡党委政府主要领导第一时间赶赴事故现场，开展应急救援事故处理工作。当时伤者已送往德钦县医院救治并已确认死亡。乡党委政府就及时通知其家属告知相关情况。

2023年11月23日15时02分左右，德钦县应急管理局接云南平义隧道工程有限公司现在负责人报称“佛山乡云南平义隧道工程有限公司工地有工人发生事故，已救援之后送往德钦县医院救治”。德钦县应急管理局接报后迅速组织人员，由斯南品楚、鲁杰前往德钦县医院处置。并于2023年11月23日15时30许到达德钦县医院，从医生处得知伤者已失去生命体征，于是联系佛山乡人民政府要求核实具体的事故发生地点、企业等信息。2023年11月24日德钦县应急管理局组织斯某某楚、赐某某杰、鲁某前往事故现场调查处置此次案件。同时向德钦县人民政府申请成立事故调查组。

（三）善后处理情况

云南平义隧道工程有限公司负责人郑某于2023年11月23日16时左右打电话给死者父亲胡某和通知了相关情况，2023年11月24日死者家属到达现场。2023年11月25日签订了赔偿协议，并将赔偿资金及时进行了兑付。死者家属在德钦县殡仪馆把死者火化后带回老家安葬。

　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者胡某军，男，汉族，1994年2月8日生。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

事故调查组依据一次性工亡赔付情况，核定事故造成直接经济损失约为125万元人民币（主要是人员伤亡赔偿款105万元,机械设备等20万元）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

胡某军安全意识不强,不是装载机驾驶员，擅自对停在施工平台的装载机进行操作，发生装载机坠落山崖事故，造成当事人胡某军死亡，损毁装载机1台。

（二）间接原因

1、云南平义隧道工程有限公司作为建设单位，在开展安全生产大排查大整治工作中，存在监管检查漏洞和盲区。

2、云南平义隧道工程有限公司对胡某军安全管理不到位，平时也有违规操作现象，施工方未能制止违规作业问题。

3、云南平义隧道工程有限公司安全意识淡薄，对工地设备钥匙管理不规范，随意放在设备上，导致胡某军虽不是装载机驾驶员但能操作装载机。

　　（三）事故性质

经事故调查组调查认定，德钦佛山云南平义隧道工程有限公司“11·23”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关人员的处理建议

（一）云南平义隧道工程有限公司对安全管理不到位，隐患排查不力，未对从业人员进行安全生产教育和培训，特种设备管理不规范，未能制止违规作业，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款和第四十四条第一款之规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对云南平义隧道工程有限公司作出行政处罚。

（二）云南平义隧道工程有限公司负责人陈某彬在检查安全生产状况时要及时排查生产安全事故隐患，进而提出安全生产管理的建议，这是施工单位负责人应当履行的一项法定职责。未能及时发现从业人员违规操作的隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项及第五项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对陈某彬作出行政处罚。

（三）河南海纳建设管理有限公司在实施工程施工管理、工程现场监理过程中，未能及时发现事故隐患，建议由行业主管部门德钦县发改局对相关人员进行约谈。

（四）胡某军安全意识淡薄，在非职责范围内违规操作机械，导致此次事故的发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

六、事故防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）云南平义隧道工程有限公司要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，发现安全隐患及时整改；及时开展安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并在所有施工现场配备安全管理人员，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

（二）云南平义隧道工程有限公司负责人应汲取本起事故的深刻教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药认真查找建设施工安全管理方面存在的问题，切实履行安全管理职责。要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理；不能处理的，应当及时报告公司主要负责人和监管单位，检查及处理情况应当如实记录在案，用扎实有力的举措，坚决防范各类事故的发生。

（三）河南海纳建设管理有限公司应加强对监理人员培训， 提高监理人员的专业水平和责任意识，加强对施工方的监督，认真落实监理责任，对施工方的施工过程进行全面监督，督促施工方按照规定进行施工,及时发现和纠正施工中存在的问题。