德钦县人民政府办公室关于印发《德钦县

家庭医生签约服务实施方案》的通知

德政办发〔2017〕110号

各乡（镇）人民政府，县直各委、办、局：

根据国务院医改办《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门《关于推进家庭医生签约服务的实施方案》（云政办发〔2016〕140号）和迪庆州人民政府办公室关于印发《迪庆州推进家庭医生签约服务实施方案》（迪政办发〔2017〕67号）文件精神，为加快建立以全科医生为主的家庭医生签约服务制度，推进医疗卫生资源合理利用。经县人民政府研究，决定在全县推行家庭医生签约服务，现将《德钦县家庭医生签约服务实施方案》印发给你们，请各相关部门认真贯彻落实。

一、指导思想

按照党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，围绕实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护居民健康为中心，以基层为重点，深化基层卫生综合改革，合理配置和有效利用基层卫生服务资源，突出中西医结合，鼓励引导二级以上医疗卫生机构和非政府办医疗卫生机构参与，不断完善家庭医生签约服务形式、内容和激励政策，强化健康管理，为居民提供全生命周期的卫生与健康服务，减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。

二、工作目标

从2017年起，所有乡镇、社区医疗卫生机构开展家庭医生签约服务工作。并与分级诊疗相衔接，重点在签约服务内容、价格、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群，逐步形成家庭医生与重点人群长期稳定的契约服务关系。2017年，城镇和农村家庭医生签约服务覆盖率达30%，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，建档立卡的贫困户、计划生育特殊家庭签约服务实现全覆盖。到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

三、工作职责

（一）成立签约服务领导小组

组 长：格茸卓玛　　　德钦县人民政府副县长

副组长：此里定主 德钦县卫计局局长

瞿 斌 德钦县人社局局长

成 员： 旺 扎 德钦县财政局局长

杨 履 钦 德钦县发改局局长

桂 生 德钦县民政局局长

那 杰 德钦县扶贫办主任

张 雄 光 德钦县文体广电局局长

阿 布 德钦县残联主席

韦 国 栋 德钦县委宣传部副部长

杨 芬 德钦县卫计局副局长

刘 文 云 德钦县医改办主任

次里取初 德钦县卫计局工作人员

格茸扎史 德钦县卫计局办公室工作人员

李 铭 静 德钦县卫计局工作人员

（二）各部门职责

1．县委宣传部：负责开展家庭医生签约服务的政策、服务项目等的媒体宣传协调。

2．县人社局:负责家庭医生签约服务服务费医保承担部分测算落实。制定符合家庭医生签约服务的门诊、住院医保报销政策。

3．县财政局：负责家庭医生签约服务服务费（从基本公共卫生服务经费中核拨12元/人）足额拨付到位。

4．县民政局：负责签约家庭人员因病住院费用民政救助政策落实。

5．县发改局：负责家庭医生签约服务（开设有偿服务医疗价格）核定。

6．县扶贫办：负责辖区内建档立卡户信息统计。

7．县文体广电局：负责开展家庭医生签约服务的政策、服务项目等的媒体宣传报道。

8．县卫计局:负责各乡镇卫生院和社区卫生服务中心组建家庭医生团队，划分责任区域：按行政村卫生室和社区卫生服务站管辖区域进行划分，明确各片区团队的职责。制定服务内容、服务数量、服务质量和考核标准。

9．县残联：负责辖区内残疾人家庭信息统计。

四、工作内容

（一）家庭医生签约服务团队。家庭医生服务团队由县级公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的医生组成，并由中藏西医师、乡村医生、护士和其他基本公共卫生服务人员组成签约医生团队。在此基础上，积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师（内科、妇科、儿科、中医医师）作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。

（二）签约服务对象。签约服务对象为县级行政区域常住基本医疗保险参保人员，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群（重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建档立卡贫困户、计划生育特殊家庭、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及除上述外的有签约服务需求的普通健康人群），逐步实现参保人员全覆盖。

（三）签约服务内容。签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康服务。1.基本医疗服务：家庭医生为签约居民提供常见病、多发病诊疗及适宜健康技术服务、中医药服务以及健康咨询、预约门诊、普通转诊等服务，并定期收集与更新签约家庭健康信息，提出健康管理方案和健康维护意见。2.基本公共卫生服务： 家庭医生为签约居民提供国家规定的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育技术服务，也可根据当地医疗卫生服务机构服务能力、医疗保障基金和公共卫生服务补助资金实际供给能力、居民个人支付能力等因素，提供其他有偿服务项目。3.个性化健康服务： 医疗卫生机构可根据居民需求，设计个性化服务包，满足签约居民多元化健康需求。包括健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”、专项健康评估、远程健康监测等服务。

（四）签约服务形式。按自愿就近原则，每个居民家庭可以选择一个家庭医生签订服务协议。签约服务周期原则上为一年，期满后签约家庭可自主决定是否续约或另选其他家庭医生签约。每个家庭医生团队在划分责任区域内需签约一定数量的居民，原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过1500人，签约方式有以下几种：1.团队式签约。家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务的形式，团队主要由中藏西医师、乡村医生、护士、其他基本公共卫生服务人员组成，逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中藏医药服务，鼓励二级以上医院多点执业医师、药师、社会工作者等加入团队，合理分工协作，为签约居民提供多元化服务，非政府医疗机构举办的家庭医生服务活动，需在在辖区内具有政府委托管理职能的基层医疗卫生机构的统一组织下开展签约服务。2.组合式签约。开展签约服务的基层医疗卫生机构可与附近的一级综合医院、二级医院或三级医院建立稳定的承接关系，签约居民也可在该三类医院中自选其一所作为就诊和转诊的首选医疗机构，形成“1+1+1”组合签约服务模式。组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，未经家庭医生转诊的签约居民不享受家庭医生签约服务的相关优惠政策。

五、签约服务流程

(一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居(村)民签订协议。

　 (二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居(村)民签订《德钦县家庭医生签约服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务项目，原则上为一年一签。

　 (三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

　 (四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行改进和提升。

　 (五)总结。各乡镇卫生院和社区卫生服务中心应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。

六、具体要求

(一)科学规划，转变观念，提高服务质量。把过去的“上门要我服务”转变为“我要主动上门服务”的理念。

(二)做到家庭医生团队人员名单、工作职责、服务项目公开， 签约服务人群健康档案管理，每个服务责任区域（包括居（村）委会、村民小组、老年协会）公示家庭医生签约服务团队责任医生姓名、职称、服务内容、联系方式等，并加大签约服务的宣传。

（三）签约服务方式，家庭服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约，并采取先签约、后服务的方式向居民提供健康管理服务。

（四）逐步完善签约服务。签约责任的家庭医生每季度至少在责任区域内开展1次服务活动。如：随访慢性病人、老年人体检、健康教育讲座、医保政策宣讲等。

（五）强化服务意识。引导签约的城乡居民树立首诊在乡镇和社区的理念。为乡镇和社区首诊的签约患者提供更加优质、实惠的服务，引导城乡居民逐步形成“小病在乡镇或社区，大病进医院，康复回乡镇或社区”的理念。

（六）乡镇卫生院和社区卫生服务中心要建立“双向转诊绿色通道”。各乡镇卫生院及社区卫生服务中心要与德钦县人民医院、迪庆州人民医院、州藏医院签订双向转诊协议，确定专科专人负责签约医生预约转诊事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人优先收治，上级医生将患者治疗情况反馈家庭医生，或在治疗过程中，安排患者责任医生参加住院病人查房、讨论等治疗活动。签约医生需做好转诊病人的跟踪服务。

（七）充分利用医保等相关优惠政策。在签约家庭中加大宣传医保在基层医疗机构就诊的报销政策，对于符合条件办理特殊病种的由签约医生办理，以解决患者的就诊需求。

（八）统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力。签约医生服务团队成员应按照要求统一着装，统一的工作牌，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步认识、了解、熟悉家庭医生。

七、实施步骤

第一阶段：召开家庭医生签约服务启动会议，乡镇卫生院和社区卫生服务中心通过公示、宣传单、媒体报道等形式大力宣传实施家庭医生签约服务，乡镇卫生院和社区卫生服务中心制定工作方案，制作相关签约协议、签约服务卡，并做好签订双向转诊协议工作，搭建双向转诊平台，构建双向转诊绿色通道。该项工作在2017年3-5 月份内完成。

第二阶段：乡镇卫生院和社区卫生服务中心与居民签订《德钦县城乡居民家庭医生签约服务协议书》，签订工作可根据各责任片区情况按需执行，由签约医生提供相关服务，进一步方便签约家庭。在10月底之前签约服务覆盖率达到30%以上，每个团队签约重点管理人群签约服务数达到60%。该项工作在2017年6-11月份内完成。

第三阶段：乡镇卫生院和社区卫生服务中心在服务责任片区全面推行家庭医生签约服务，将服务落实到位。该阶段从2017年11月开始持续到2020年底，家庭医生团队对于已经签约的对象要按要求进行服务。

八、保障措施

（一）强化组织领导

乡镇卫生院、社区卫生服务中心要积极联系分管责任片区居委会和村民委员会，引导他们成立相应的责任人、工作机构，负责家庭医生责任制的执行、实施工作；要为家庭医生开展工作创造条件，确保签约医生进得了村委会（社区）和村民小组。

（二）强化政策宣传

各家庭医生服务团队小组负责人、分管片区村委会(社区)、行政村（社区）、村民小组等相关部门要密切配合，充分利用社区广播、宣传栏、新闻媒体，大力宣传家庭医生责任制；各医疗机构要大力营造“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的就诊理念，引导城乡居民积极参与签约活动。

（三）加强培训，提高能力

对各服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得城乡居民的信任。

（四）强化经费保障

根据实施家庭医生签约服务的需要，建立稳定的经费保障机制，保证签约服务有序开展。德钦县基本公共卫生项目办、人社局各筹资12元/人，签约居民自付12元/人，共36元（签约居民自付部分按年度考核结果和签约居民满意度情况，向签约家庭收取）作为签约服务补助经费；乡镇卫生院和社区卫生服务中心要根据家庭医生服务团队所提供的服务内容、服务数量和质量，结合本单位的绩效分配方案，给予签约医生及团队成员合理的、有吸引力的岗位补贴，引导更多的医生、护士参加全科医师、全科护士转岗培训，进而从事全科医生服务工作。

（五）调整完善基本医疗报销制度

建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策，科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗卫生机构和跨统筹区域医疗卫生机构就诊的报销比例，引导签约服务对象到基层医疗卫生机构首诊选择家庭医生签约服务的各类基本医疗保险参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付标准补差；由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准；对不按照转诊规定自行选择转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇。

（六）构建顺畅的双向转诊通道

通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励城市二级医院或二级以上医院与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系，每所基层医疗卫生机构应根据自身情况和地理位置，与1-2所二级医院签订双向转诊协议；县医院应与5所以上基层医疗卫生机构、2所以上三级医院签订双向转诊协议，确保区域内所有基层医疗卫生机构都和上级医疗机构签订双向转诊协议，协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，保障双向转诊通道顺畅有效和医疗服务的连续性及质量安全；二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道；完善医保激励机制，合理提高分级转诊报销比例，鼓励患者有序就医。家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。

（七）完善家庭医生为签约居民配药的制度

进一步完善基层医疗机构长处方政策，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具不超过2个月药量的治疗性药物，并建立药品使用联动机制，在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。

（八）加强基层医疗卫生队伍建设

加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、全科医生特岗招聘、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，进一步完善全科医生规范化培养具体办法，规范培养内容和方式，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定、职业发展路径等方面向全科医生倾斜，鼓励和引导培训合格的执业（助理）医师将执业范围变更为全科医学专业或增加全科医学专业执业范围。加快建立县乡村卫生一体化综合管理模式，促进县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合作办医。积极探索卫生技术人员“县聘乡用”或“县聘乡管村用”机制。进一步完善医师多点执业政策措施，逐步建立县级医院卫生技术人员定期或不定期到乡镇卫生院、社区卫生服务中心执业制度。

（九）强化监管考评

建立家庭医生的评价、投诉、反馈和退出机制，医院办公室负责处理签约对象的服务投诉及问题咨询等工作，分管领导定期组织对家庭医生签约服务工作进行考核评估，重点考核评价家庭医生的签约率、核心任务完成率以及签约家庭基本服务需求的满意度和服务结果等，逐步引入第三方考评机制，将考核结果与绩效分配挂钩。

德钦县人民政府办公室

2017年9月7日

德钦县人民政府办公室关于印发《德钦县家庭医生签约服务实施方案》的通知（德政办发【2017】110号）.doc