2024年11月28日，由衡阳市石鼓区利华建材经营部进行施工的德钦县拖顶乡洛玉村吉力贡小组后山崩塌治理工程工地发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，德钦县人民政府成立了由县委常委、常务副县长斯那品楚担任组长，县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县总工会、县人社局、拖顶乡政府等为成员单位的德饮县拖顶乡洛玉村吉力贡小组后山崩塌治理工程“11·28”一般机械伤害事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故项目基本情况

（一）事故单位情况

衡阳市石鼓区利华建材经营部：统一社会信用代码：92430407******YWXQ；法定代表人：邹文利；成立日期2019年09月18日。经营场所：湖南省衡阳市石鼓区华耀城商贸物流城五金机电交易中心M6区52栋111号。经营范围：建筑材料销售及安装、管道安装及维修、建筑劳务服务、五金机电销售及安装。批零兼营。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（二）事故发生前项目状况

德钦县拖顶乡洛玉村吉力贡小组后山崩塌地质灾害治理项目（EPC）勘查设计施工总承包是由云南地质工程第二勘察院于2024年6月12日中标，6月15日与业主德钦县自然资源局签订总包合同后开展工作。于2024年10月完成并提交了《云南省德钦县拖顶乡洛玉村吉力贡小组后山崩塌勘查与防治工程施工图设计》，遂进入施工阶段。云南地质工程第二勘察院于2024年10月15日劳务分包给衡阳市石鼓区利华建材经营部，于2024年11月11日正式开工。

项目施工总投资3506511.27元，主要工程内容为抗滑桩45棵（桩长7.5-11.5m）；挡土板285m3；被动网645m2；主动网887.1m2。本项目在完成征地放线、图纸会审、安全技术交底、安全生产培训等流程后，于2024年11月11日进场施工。目前，项目已完成部分抗滑桩成孔、钢筋制安、模板制安工作，准备进入桩身混凝土浇筑阶段。

二、事故发生经过、救援处置及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

2024年11月28日15时10分左右陈先能、赵贵、江巴接完泵管之后，去组装泵车料斗，陈先能和江巴在栓料斗的绳子，赵贵在旁边看着。栓好之后王鑫招手让阿六七驾驶挖机过来帮忙，陈先能把绳子挂到挖机上，挖机把料斗擦着地拉到泵车尾部，准备重新固定绳让料斗平衡，以方便后续抬升料斗。阿六七把挖斗调整到料斗上准备吊装，陈先能和江巴两个人在固定绳子，江巴固定好一边后走开了，陈先能正准备挂绳子时挖斗往泵车方向动了一下，把陈先能夹在挖斗和泵车中间，陈先能叫了一声，王鑫就朝阿六七大喊让他把挖斗挪开。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，阿六七下车扶陈先能，陈先能鼻子嘴巴都在出血，阿六七就从后面抱住陈先能，把陈先能抱到1米旁的沙堆上，赵贵打了120和项目部电话，阿六七去开皮卡车，倒到坡上时三个工友已经把陈先能用被子围好，四人就把陈先能抬到皮卡车货箱上，驱车前往就医，驱车两公里左右与洛玉村副书记拉旺在村委会汇合，由拉旺开车，16时左右在洛玉村白塔过去两公里就遇到救护车，阿六七和拉旺还有医生把陈先能抬到救护车上抢救，几人一同前往迪庆州医院。在接到事故报警第一时间，拖顶乡乡政府工作人员联合派出所民警、卫生院医护人员赶赴现场，开展应急处置工作。经医护人员抢救无效，陈先能已无生命体征。德钦县应急管理局接报后迅速组织人员，由定主、赐仁都吉、钱晓平、鲁杰前往事故发生地点调查此次案件。同时向德钦县人民政府申请成立事故调查领导小组。2024年11月29日德钦县公安局刑事侦查大队到达现场结合现场勘验、尸表检验、调查走访陈先能死亡事件排除他杀。

（三）善后处理情况

事故发生后，衡阳市石鼓区利华建材经营部及时联系死者家属，积极、妥善做好事故善后工作。经过协商，2024年11月30日签订了死亡赔偿协议。目前事故善后工作已妥善处置，尸体已火化完毕，家属情绪稳定，已安全返家。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者陈先能（男，汉族，居民身份证号：5332221982******，户籍所在地：云南省丽江市永胜县）。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

事故调查组依据一次性工亡赔付情况等，核定事故造成直接经济损失为132万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

经现场勘查及询问相关人员有关情况后进行综合分析：事故直接原因为陈先能安全意识不强、违规进行吊装作业；挖机驾驶员阿六七操作挖机不当，二人的不安全行为是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1、企业安全主体责任落实不到位。生产经营单位未制定有关的安全生产规章制度和安全操作规程；云南地质工程第二勘察院有限公司、衡阳市石鼓区利华建材经营部现场负责人在进行机械作业时未对现场进行监管。

2、对从业人员“三级”安全教育培训不到位，安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全意识不足。

　　（三）事故性质

经事故调查组调查认定，德饮县拖顶乡洛玉村吉力贡小组后山崩塌治理工程“11·28”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关人员的处理建议

（一）衡阳市石鼓区利华建材经营部对安全管理不到位，隐患排查不力，未对从业人员进行安全生产教育和培训，施工现场负责人履职不到位；未制定有关的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款和第四十四条第一款之规定。建议由德钦县应急管理部门根据《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部第14号令)第十四条第一款第二项之规定对衡阳市石鼓区利华建材经营部作出行政处罚。

（二）衡阳市石鼓区利华建材经营部负责人邹文利对企业现场安全生产管理不规范，督促、检查事故沙场生产安全工作不到位，未建立并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；现场监督管理不到位；没有严格要求从业人员按照安全生产操作规程操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项及第五项的规定，建议由德钦县应急管理部门根据《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部第14号令)第一十九条第一款第一项之规定对邹文利作出行政处罚。

（三）挖机驾驶员阿六七操作挖机不当，对事故的发生负有责任，建议移交司法机关处理。

（四）陈先能个人行为不安全，安全意识不强、违规进行吊装作业，是事故的主要责任人，对事故的发生负有主要责任，鉴于在事故中已经死亡，建议不再追究责任。

六、事故防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场监督管理不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）衡阳市石鼓区利华建材经营部要认真吸取教训，总结经验，举一反三，认真落实安全生产主体责任，加强施工现场安全生产的监管；严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规，加强对生产施工现场的安全管理，加大对从业人员安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，强化事故隐患排查及整改意识，及时消除生产安全隐患，做到防患于未然，防止类似事故发生。

（二）衡阳市石鼓区利华建材经营部负责人应深刻吸取本起事故的教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药认真查找本单位安全管理方面存在的问题，切实履行安全管理职责。加强机械设备的安全管理，提高操作人员的安全意识和技能，加强对操作人员的安全培训和教育，建立安全考核机制，对操作人员的安全行为进行监督和评价。要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理；检查及处理情况应当如实记录在案，用扎实有力的举措，坚决防范各类事故的发生。

(三)云南地质工程第二勘察院有限公司要以该事故为反面教材，加强对分包单位及施工现场的监督和管理，有效落实安全教育和培训制度，切实提高现场监管人员责任意识，强化现场安全管理，及时发现并纠正不安全行为，确保施工安全。