德钦佛山刷曲水电站“9·12”一般车辆伤害事故调查报告

2023年9月12日，刷曲水电站2号洞工地发生装载机坠落山崖事故1起，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，德钦县人民政府成立了由县委常委、常务副县长斯那品楚担任组长，县应急管理局、县公安局、县发改局、县总工会、县人社、佛山乡政府为成员单位的刷曲水电站“9·12”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故项目基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位：迪庆智能水电开发有限公司

统一社会信用代码：9154334005971058672；法定代表人：叶*琪；成立日期2012年5月28日。经营范围：许可项目：水力发电；发电业务、输电业务、供（配）电业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：建筑材料销售；电气设备销售；机械电气设备销售；五金产品零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2、施工单位：保山诚固劳务有限公司

统一社会信用代码：91530502MA6PQAT556；法定代表人：沈*生；经营范围：施工劳务，建筑装饰和装修业；房屋建筑业；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；市政公用工程；水利和水运工程建筑；建筑工程机械与设备经营租赁；五金、家具、室内装饰材料（不含危险化学品），建材（不含金属类材料）的销售；建筑安装业（不含卫星电视广播地面接收设施安装）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

安全生产许可证情况：无。

3.设计单位：广西壮族自治区柳州水利电力勘测设计研究院

统一社会信用代码：91450200MA5KNDMR6C；法定代表人：韦*川；经营范围：水利行业工程设计甲级；工程勘察专业类岩土工程（勘察）乙级；工程测量乙级，工程勘察专业类水文地质勘察乙级；工程勘察劳务类（工程钻探）乙级；建筑行业建筑工程丙级，电力行业（送电、变电）丙级；公路行业丙级，工程咨询甲级，水资源调查评价乙级、水资源调查论证乙级，水土保持方案编制乙级；自有门面出租。（依法须经批准的项目。经相关部门批准后方可开展经营活动。）

4.监理单位：福建省明兴工程建设有限公司

统一社会信用代码：913504007438153828；法定代表人：张*柱；经营范围：许可项目：各类工程建设活动，建设工程设计；水利工程建设监理；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：水利相关咨询服务；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

福建省明兴工程建设有限公司资质情况：水利施工监理甲级；证书编号：水建监资字第22022101A526号；发证日期：2022年6月7日；有效期至：2023年12月31日；发证机关：中华人民共和国水利部。

（二）事故项目情况

项目合同情况：2022年6月27日迪庆智能水电开发有限公司与保山诚固劳务有限公司签订了刷曲水电站2号洞附属工程项目合同。

二、事故经过及救援处置情况

　　（一）事故发生经过

2023年9月12日，佛山乡刷曲水电站2号洞工人杨*江(男，汉族，身份证号码:533001********361X，户籍地址:云南省保山市隆阳区*****)于刷曲水电站2号洞工地，发生装载机坠落山崖事故，造成当事人杨*江死亡，损毁装载机1台。

通过对死者杨*江工友宋*安、李*荣、马*军、张*刘问询调查，得出以下事件经过:

2023年9月12日13时许，马*军安排宋*安驾驶汽车送杨*江、张*刘、李*荣三人到2号洞岔路口，杨*江、张*刘、李*荣三人下车后，张*刘及李*荣同行直接前往2号洞工地，张*刘及李*荣到达2号洞后，发现杨*江未跟上。宋*安把杨*江、张*刘、李*荣三人送到2号洞岔路口后便将车调头原路返回，原路返回行驶100米左右后，宋*安将车停在路边休息，大概过了8分钟左右，宋*安听到装载机与地面摩擦的声音，过了1分钟左右，宋*安没听到任何声音于是下车前往停放装载机的地方查看，宋*安发现装载机不见了，在路边发现有装载机轮胎碾压的痕迹，宋*安便联系马*军，马*军没有接电话，宋*安就联系了其他工友请他们向马*军报告，马*军便带领工人寻找杨*江，经过20分钟左右寻找，王盈顺、张*刘、马*军在停放装载机下方大概80米处山坡找到杨*江，发现杨*江已不能说话，只有微弱的呼吸。马*军拨打了“120”急救中心电话并在原地等待医护人员，在跟医护人员说明伤者可能没呼吸后，马*军就拨打“110”报警电话，2023年9月12日德钦县公安局刑事侦查大队到达现场对死者进行尸表检验，经法医现场鉴定，排除他杀。

（二）事故救援处置情况

2023 年 9月12日15 时 10 分许在接到事故信息第一时间，佛山乡党委政府、佛山乡派出所、佛山乡卫生院赶赴现场开展应急处置工作，2023 年 9月12日16 时 20 分许，工作人员到达现场后，在佛山乡刷曲水电站 2 号洞岔路口找到报警人马*军，在停放装载机下方大概80米处山坡找到了杨*江，经佛山乡卫生院工作人员对杨*江进行检查，发现杨*江已失去生命体征。搜寻过程中，佛山派出所民警在 2 号洞岔路口往下大约400 米处山坡找到装载机残骸，装载机已分离损毁，佛山乡工作人员立即向乡长丁争江初汇报相关情况。

2023年9月12日17时10分左右，德钦县应急管理局接佛山乡乡长报称“佛山乡刷曲水电站2号洞工地有工人发生事故”。德钦县应急管理局接报后迅速组织人员，由斯南品楚、鲁杰、钱晓平前往事故发生地点。并于2023年9月12日20时许到达案发现场，德钦县应急管理局与佛山派出所协同开展事故处置工作。

（三）善后处理情况

保山诚固劳务有限公司负责人沈*生于2023年9月12日14时左右打电话给死者姐夫杨国海通知了相关情况，沈*生接上死者姐夫杨*海、大哥杨*治、弟弟杨*商、一行18时从保山出发，23时到达香格里拉。2023年9月13日接上死者的儿子杨*金和女儿杨*银，于9月13日16时到达现场。保山诚固劳务有限公司安排沈永生为代表、马*军参与，与杨*江家属协商赔偿事宜。2023年9月13日签订了赔偿协议，并将赔偿资金及时进行了兑付。2023年9月18日，死者家属在德钦县殡仪馆把死者火化后带回老家安葬。

　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者杨*江，男，汉族，身份证号码:533001********361X，户籍地址:云南省保山市隆阳区水*****。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

事故调查组依据一次性工亡赔付情况，核定事故造成直接经济损失约为146万元人民币（主要是人员伤亡赔偿款116万元,机械设备等30万元）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

杨*江未按照工头马*军安排的工作任务到指定地点开展施工任务，擅自对停在路边的装载机进行操作，发生装载机坠落山崖事故，造成当事人杨*江死亡，装载机损毁。

（二）间接原因

1、保山诚固劳务有限公司对杨*江安全管理不到位，平时也有违规操作的现象，保山诚固劳务有限公司未能制止违规作业问题。

2、保山诚固劳务有限公司安全意识淡薄，对工地设备钥匙管理不规范，随意放在设备上，导致杨*江虽不是装载机驾驶员但能操作装载机。

3、迪庆智能水电开发有限公司作为建设单位，在开展安全生产大排查大整治工作中，存在监管检查漏洞和盲区。

　　（三）事故性质

经事故调查组调查认定，佛山乡刷曲水电站“9·12”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关人员的处理建议

（一）保山诚固劳务有限公司对安全管理不到位，隐患排查不力，未对从业人员进行安全生产教育和培训，特种设备管理不规范，未能制止违规作业，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款和第四十四条第一款之规定。建议由德钦县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对保山诚固劳务有限公司作出行政处罚。

（二）保山诚固劳务有限公司负责人沈*生在检查安全生产状况时要及时排查生产安全事故隐患，进而提出安全生产管理的建议，这是施工单位负责人应当履行的一项法定职责。未能及时发现从业人员违规操作的隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项及第五项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对沈*生作出行政处罚。

（三）迪庆智能水电开发有限公司作为建设单位，在开展上级部门要求的安全生产大排查大整治工作中，存在监管检查漏洞和盲区，建议由德钦发改局对该建设单位主要负责人进行约谈并作出深刻的书面检查。

（四）福建省明兴工程建设有限公司在实施工程施工管理、工程现场监理过程中，未能及时发现事故隐患，建议由建设单位迪庆智能水电开发有限公司根据相关规定对其作出处罚。

（五）杨*江安全意识淡薄，在非职责范围内违规操作机械，导致此次事故的发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

六、事故防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）保山诚固劳务有限公司要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

（二）迪庆智能水电开发有限公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实安全生产主体责任，要进一步加强和完善施工过程中与分包单位的安全生产统一协调管理工作，加强公司安全生产管理，落实公司安全管理制度；加强对作业现场的监督检查，发现安全隐患及时整改；及时开展安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并在所有施工现场配备安全管理人员。

（三）迪庆智能水电开发有限公司项目部负责人、保山诚固劳务有限公司负责人应汲取本起事故的深刻教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药认真查找刷曲水电站建设施工安全管理方面存在的问题，切实履行安全管理职责。要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理；不能处理的，应当及时报告公司主要负责人和监管单位，检查及处理情况应当如实记录在案，用扎实有力的举措，坚决防范各类事故的发生。

（四）福建省明兴工程建设有限公司应加强对监理人员培训， 提高监理人员的专业水平和责任意识，加强对施工方的监督，认真落实监理责任，对施工方的施工过程进行全面监督，督促施工方按照规定进行施工,及时发现和纠正施工中存在的问题。