德钦县谷久浓水利一标“4·15”一般事故调查报告

2022年4月15日21时30分许，德钦县升平镇巨水村谷久浓水库发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，德钦县人民政府成立了由县委常委、常务副县长鲁进武担任组长，县应急管理局、县公安局、县水务局、县总工会、升平镇政府为成员单位的谷久浓水利一标“4·15”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院派员参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　一、事故项目基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位：云南省迪庆州德钦县谷久浓水利枢纽工程建设管理局。

由德钦县人民政府2015年10月19日成立（德政复〔2015〕69号），现负责人格玛江初。

2、施工单位：绵阳佳成建设有限公司。

统一社会信用代码：915107042054073223；法定代表人：张啟林；成立日期：1999年05月10日；注册地：绵阳市游仙经济试验区中经路15号。经营范围：水利水电工程施工总承包壹级；建筑工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包二级，公路工程施工总承包二级，水工金属结构制作与安装工程专业承包二级，水利水电机电设备安装工程专业承包二级，建筑装饰装修工程专业承包二级，河湖整治工程专业承包二级；沙石骨料的生产和销售；木材、水泥、钢材、民用建材、机械电器设备、汽车配件销售；机电维修；晒图、打字、复印服务；工程机械、钢膜、钢架管出租；塑钢门窗加工、销售；铝合金门窗生产、销售。经济类型：其他有限责任公司。

安全生产许可证情况：安全生产许可证（编号：（川）JZ安许字〔2005〕000224）；主要负责人：张啟林；单位地址：绵阳市游仙经济实验区中经路15号；经济类型：其他有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2020年01月21日至2023年01月21日。

　　3.设计单位：昆明市水利水电勘测设计研究院有限责任公司。公司地址：昆明市环城北路284号；统一社会信用代码：915301004313629788；经济性质：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：全波（承包方）。

4.监理单位：大理禹光工程监理咨询有限公司。统一社会信用代码：915329007846009004。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：云南省大理白族自治州大理市经济开发区满江片（云南省滇西中药材物流经营中心A8-3）；法定代表人：张汉儒；注册资本：贰佰零肆万元整；成立日期：2006年01月17日；营业期限：2006年01月17日至2066年01月17日。经营范围：水利水电、水保及地质灾害工程建设监理、技术咨询；水利水电、水保、地质灾害及相关工程质量检测、测试。

大理禹光工程监理咨询有限公司资质情况：水利施工监理甲级；水土保持工程施工监理乙级；机电及金属结构设备制造监理乙级；水利工程建设环境保护监理不定级。证书编号：水建监资字第20010226号；发证日期：2020年11月21日；有效期至：2022年8月29日；发证机关：中华人民共和国水利部。

　　5.事故发生地点情况：事故发生点位于德钦县升平镇巨水村谷久浓水利枢纽工程第一标段帷幕灌浆工程制浆站机房。

　　（二）事故项目情况

　　1.项目合同情况：2016年4月18日，绵阳佳成建设有限公司通过招投标的方式取得了云南省迪庆州德钦县谷久浓水利枢纽工程第一标段：谷久浓水利工程设计——采购——施工总承包，被确定为中标人。2016年4月25日云南省迪庆州德钦县谷久浓水利枢纽工程建设管理局与绵阳佳成建设有限公司、昆明市水利水电勘测设计研究院签订了云南省迪庆州德钦县谷久浓水利枢纽工程合同书，合同名称：谷久浓水利工程设计——采购——施工总承包；合同编号：DQ-GJNSLSN-SG-01。

2.人员合同情况：2022年3月7日，周小令入职于绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部。3月7日到3月13日始公司对新入职的员工开展了三级安全教育培训。2022年3月10日用人单位绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部与周小令签订了迪庆州农民工劳务合同。从事工作内容为灌浆工，工作地点为德钦县谷久浓水利枢纽一标工程灌浆工程。工资标准为10000元/月。

　　二、事故经过及救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年4月15日19时许，周小令一人在制浆站开始上夜班（正常工作时间：2022年4月15日19时至2022年4月16日07时）。19时许周小令在对讲机告诉在离制浆站一公里左右上夜班的班长乔万军制浆站有问题，半个小时后，周小令在对讲机告诉乔万军说自己已经修好，准备开始输送泥浆，之后就开始正常输送泥浆到工地。21时许，工地泥浆又停止，乔万军通过对讲机呼叫周小令，周小令回复“泵堵住了”，具体情况没说。约过了20分钟泥浆开始正常输送，大概20分钟之后又停了。乔万军用对讲机多次与周小令联系，但是周小令没有回应，用手机尝试联系周小令，也是没有人接听。乔万军让工地上的步永康前往制浆站查看情况，步永康到制浆站时输送机是关闭的，其他制浆机、储浆桶等设备是在正常运行，四周未发现周小令的踪影，在电话中将情况告知乔万军。乔万军让步永康将输送机上输送泥浆的高压管子拆了，步永康按照要求在输送机上拆高压管子。乔万军联系宿舍里的工友周瑞霞，把联系不到周小令的情况告知了他。周瑞霞听到消息后第一时间前往制浆站寻找周小令，没有找到周小令，并在制浆机里面查看，也没有人。来到储浆桶进行查看时发现储浆桶里有泡沫，周瑞霞用手摸了一下，感觉是肉，觉得有点不对劲立即就把电闸关闭，才发现储浆桶内有个人拌在里面。周瑞霞立即让步永康排出储浆桶里的泥浆，并给陈代宾、李福军工友打电话求助。后来陈代宾、李福军及公司领导都到了现场，而且立即向120急救中心打电话求救，同时向消防救援及公安机关报警。随后周瑞霞、郭建立拿水管将储浆桶的泥浆清洗，最后发现储浆桶内的人是周小令。后经消防救援及公安机关将储浆桶内的周小令救助下来，120急救中心医生进行抢救，但经医生确认，周小令已经没有生命特征。

　　（二）事故救援处置情况

1.事故应急救援情况。事故发生后，现场人员陈俊冀立即打120急救电话，救护人员到场后确认其己死亡。4月15日23时36分，德钦县公安接到了事故信息，县应急管理局、县消防救援大队、县水务局等部门第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

2.事故善后处理情况。现场救援工作结束后，县人民政府鲁进武常务副县长、县应急管理局、公安局、水务局、谷久浓水利枢纽工程建设管理局及各参建单位在谷久浓召开了现场会议，对事故处置工作进行安排部署：一是谷久浓水利枢纽工程建设管理局要妥善做好处置善后工作和家属安抚工作；二是公安局依法进行事故直接原因调查，并立即封锁现场；三是当前处于舆情管控和疫情防控工作的关键敏感时期，要求同步推进相关工作；四是认真开展管辖工地范围内的安全排查，加强安全生产细节管理，防止发生类似事件；五是严格按照规定做好信息报送相关工作。

（三）应急处置评估

事故发生后，县人民政府及相关单位高度重视事故处置工作，迅速启动应急机制，相关负责人和应急管理队伍及时到达现场，积极开展事故调查和善后处置等工作。在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况。同时，主管部门精心组织，推进企业与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者周小令，男，1967年10月31日出生，户籍所在地为河南省洛阳市孟津县小浪底镇后村。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据一次性工亡赔付情况，核定事故造成直接经济损失约为109.5万元人民币（主要是人员伤亡赔偿款项）。

　　四、事故原因及性质

（一）直接原因

本次事故为涉事人员对机械进行疏通维修时违规操作引起的机械伤害事故。

（二）间接原因

　　1.绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部虽然与周小令签订安全生产管理协议，但对周小令的岗位工作安全管理不到位，认为周小令的工作就负责断电供电等简单的作业，当机械发生故障时周小令能熟练的维修，说明周小令已经不是第一次开展此项工作，而项目部未能及时发现周小令存在违章作业问题并督促其整改。

2.班组长在收到设备有问题时，不正常上报，任由工人自行处理，是导致事故发生的原因之一。绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部项目安全生产工作协调管理不力，制度落实情况较差。

3.大理禹光工程监理咨询有限公司在实施监理过程中，未能及时发现存在的安全事故隐患并要求施工单位整改。　

4.云南省迪庆州德钦县谷久浓水利枢纽工程建设管理局作为建设单位，在开展上级部门要求的安全生产大排查大整治工作中，存在监管检查漏洞和盲区。　

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标“4·15”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和有关人员的处理建议

（一）绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，且事故施工现场只有周小令一名工作人员，无现场安全管理人员。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款之规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对绵阳佳成建设有限公司进行处罚。

（二）绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标原项目部经理赵跃辉未认真督促、检查本单位的生产经营工作和及时消除制浆站存在事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，对本起事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对项目部经理进行处罚。

（三）绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部安全员陈俊冀在检查本单位的安全生产状况时要及时排查生产安全事故隐患，进而提出安全生产管理的建议，这是生产经营单位安全生产管理人员应当履行的一项法定职责。安全检查包括设备运行状况；从业人员是否能够遵守安全生产规章制度和操作规程等。安全员未能及时发现设备问题和从业人员违规操作的隐患，建议由绵阳佳成建设有限公司根据公司内部相关规定对项目部安全员陈俊冀给予处理，并将处理结果上报德钦县应急管理局。

（四）大理禹光工程监理咨询有限公司在实施工程施工管理、工程现场监理过程中，未能及时发现事故隐患，建议由行业主管部门德钦县水务局对相关人员进行约谈。

　　（五）周小令安全意识淡薄，在机器故障进行维修时未按照操作规程进行断电维修，导致此次事故的发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（六）德钦县谷久浓水利枢纽工程建设管理局作为建设单位，在开展上级部门要求的安全生产大排查大整治工作中，存在监管检查漏洞和盲区，建议由德钦县人民政府对该建设单位主要负责人进行约谈。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部应汲取本起事故的深刻教训，切实落实安全生产主体责任，加强公司安全生产管理，落实公司安全管理制度；加强对作业现场的监督检查，发现安全隐患及时整改；及时开展安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并在所有施工现场配备安全管理人员。

　　（二）绵阳佳成建设有限公司负责人、绵阳佳成建设有限公司德钦县谷久浓水利枢纽工程一标项目部主要负责人、安全管理人员应汲取本起事故的深刻教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药认真查找谷久浓水库建设施工安全管理方面存在的问题，切实履行安全管理职责。要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理；不能处理的，应当及时报告公司主要负责人和监管单位，检查及处理情况应当如实记录在案，用扎实有力的举措，坚决防范各类事故的发生。

　　（三）德钦县谷久浓水利枢纽工程建设管理局应督促企业严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。督促企业将安全生产管理制度和要求与新《安全生产法》有效衔接，不断完善风险隐患双重预防机制；尤其要强化小散工程和零星作业安全管理工作，及时消除事故隐患，有效防范和遏制事故发生。