德钦县医疗保障局行政处罚决定书

德医保处字【2024】第03号

（法人）名称：杨合春   统一社会信用代码：91533422MAD5A4PT75            

证件类型及号码：   身份证号53212*************                                                     

住所（地址）： 德钦县升平镇                                

本机关（单位）于 2024 年 5月 14 日对 德钦县祥泰诚信诊所有限公司串换药品上传医保，将原本需自费的药品串换为医保目录内药品造成医保基金损失。经调查，你（单位）2024年1月2日---2024年3月9日在为李秋玉等199人次结算医保费用时，将原处方中不能医保报销的费用串换成医保目录内药品上传医保系统，享受医保待遇。以上事实有询问笔录、处方等证据证实。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构与其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的规定。

本机关（单位）于 2024 年 5月 14日向你（单位）送达了《行政处罚先行告知书》告知了拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知依法享有的陈述、申辩，对此你（单位）未作陈述、申辩。

根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》文件，你（单位）的违法行为属于：虽能积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实主动提供违法材料，但是2024年以前的违规处方也已销毁，故按“其他依法应当从重行政处罚”的规定，给予从重行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条的规定，现责令你（单位）：立即停止违法行为，在 2024 年 6月 10 日到本机关（单位）（具体承办机构） 接受处理。 并于 2024 年 6 月17日前将整改情况书面报告本机关（单位）。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款：定点医疗机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损成金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：

1. 责令退回违规使用的医疗保障基金9717.63元（玖仟柒佰壹拾柒元陆角叁分）；

2. 处造成损失金额2倍的罚款：9717.63*2= 19435.26元（壹万玖仟肆佰叁拾伍元贰角陆分）；

你（单位）应当自收到本决定书之日起 15 日内：1、将责令退回违规使用的医疗保障基金9717.63元（玖仟柒佰壹拾柒元陆角叁分）退回至开户行：农行德钦县支行城关分理处，户名：德钦县医疗保障局，账号：24162401040001384中；2、处造成损失金额2倍的罚款19435.26元（壹万玖仟肆佰叁拾伍元贰角陆分）到县医疗保障局开具《云南省非税收入一般缴款书》后缴纳至指定银行。 到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项的规定，每日按罚款数额的 3%加处罚款，加处罚款的数额不超出罚款的数额。

如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起 60 日内向德钦县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起 6 个月内依法向德钦县人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本单位将依法 申请人民法院强制执行。

行政执法主体名称

（印章）

2024年 6月3日

受送达人： 签名或者盖章

2024年 6月4日

填写注意事项：对依法属于行政复议前置情形的，行政执法主体应当根据实际情 况对救济途径的告知部分作相应调整。