德钦县人民政府关于德钦羊拉云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1·13”

一般机械伤害事故调查报告的批复

德钦县安全生产委员会办公室：

你办《关于给予审核印发<德钦羊拉云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1·13”一般机械伤害事故调查报告>的请示》（德安办请〔2024〕4号）收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查组的组成和工作程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，同意《德钦羊拉云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1·13”一般机械伤害事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）对该起事故原因、性质认定以及对事故责任单位和责任人的责任认定和处理意见。

二、请你办认真督促云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿以及相关责任人全面落实《事故调查报告》中提出的整改和防范措施，防止类似事故再次发生，并举一反三，进一步加强隐患排查治理和安全风险管控，确保安全生产形势持续稳定好转。在批复《事故调查报告》后一年内，组织有关单位对事故整改和防范措施落实情况进行评估。

三、请你办按照有关规定及时公布《事故调查报告》和处理情况，接受社会监督。

附件：德钦羊拉云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1·13”一般机械伤害事故调查报告

                  德钦县人民政府

                  2024年3月25日

（此件公开）

附件：

德钦羊拉云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1·13”一般机械伤害事故调查报告

2024年1月13日21时30分，德钦县羊拉乡云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿（以下简称：羊拉铜矿）发生一般机械伤害事故1起，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，德钦县人民政府成立了由县委常委、常务副县长斯那品楚担任组长，县应急管理局、公安局、总工会、人社、羊拉乡政府为成员单位的云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1·13”事故调查组，并邀请县纪委监委参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故项目基本情况

（一）事故单位情况

德钦县羊拉乡云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿：统一社会信用代码：FM05334222015020312000002；法定代表人：李中彪；成立日期2004年10月10日。许可范围：有色金属矿产勘探、采矿、选矿、冶炼及产品销售；矿业开发项目工程承包、设计、技术咨询、劳务输出、仓储及运输；职工医院。

（二）事故发生前矿山状况

云南迪庆矿业开发有限责任公司（以下简称迪庆矿业）位于云南省迪庆藏族自治州德钦县羊拉乡境内，成立于2004年10月10日，注册资本为1.2亿元，云南铜业股份有限公司出资9000万元人民币，持有75%股权；迪庆州投资公司出资3000万元,持有25%的股权。迪庆矿业经营许可范围为：有色金属矿产勘探、采矿、选矿、冶炼及产品销售；矿业开发项目工程承包、设计、技术咨询、劳务输出、仓储及运输；职工医院。羊拉铜矿里农采选工程于2005年开工建设，建成选厂两座，总规模4500 t/d。其中，一选厂处理量3000t/d，二选厂1500t/d，里农采矿工程采矿证证载规模132万t/年。项目于2007年11月建成投产试运行，2009年基础工业设施全部建成正式运行。

二、事故发生经过、救援处置报告及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援处置情况

2024年1月13日15时48分08秒张明伟通过3150北口人脸识别处打卡上班进入羊拉铜矿11号矿井驾驶电机车运输作业，同班组进入人员为杨子应（班组长）、马顺有、胡华、杞正国，张明伟为电机车驾驶员，约21时30分张明伟驾驶电机车经过过渡段，由于过渡段需要通过下车由驾驶员用“受电棒”连接的方式连接通电前行（电机车的原理为轨道上方有电线，需要将轨道上方的电线与电机车连接才能通电前行，由于过渡段上方电线未实现过渡连接，造成需要通过受电棒进行人工连接），快要通过过渡段时，张明伟站在轨道边准备上车前行，但该过渡段轨道刚好是斜坡，张明伟松开“受电棒”，电机车断电失去动力后往后溜，张明伟来不及避让被电机车挤压至隧道墙面，造成腹部严重挤压受伤，张明伟受伤后立即呼叫工友称“我被压着了”，其工友杨子应（班组长）、马顺有、胡华、杞正国等人立即将张明伟用平板车于22时18分17秒将伤者张明伟运出11号矿洞洞口，工友把伤者张明伟扶上车后，张明伟说“我感觉没有什么问题，想回宿舍休息”，22时45分左右送回宿舍休息。23时20分左右，王玉荣找到冯江（工区负责人）说“张明伟好像在洗漱时跌了一跤，感觉有点严重”，经到张明伟的宿舍观察情况，发现伤势有点严重，冯江就立即叫车把张明伟送到羊拉矿山医疗服务点进行抢救，大概23时40分左右到达医疗服务点后由羊拉卫生院驻点医生张志鹏医生进行接诊，接诊期间张明伟意识不清、但还有呻吟，张志鹏医生通过初诊后立即为其输液，使用了止血扩容、纠正休克、维持电解质平衡等方面的治疗，经过进一步诊断，发现其肺部严重受伤、血压急剧下降呈休克状态于是建议立即转院救治，14日凌晨0时，张志鹏医生和工友廖永平、冯江、王玉荣、都吉扎巴等人将其送往迪庆州人民医院抢救。1月14日1时左右到达羊拉茂顶，发现张明伟呼吸、心跳骤停，张志鹏医生要求停车并立即对其进行心肺复苏抢救，但经过抢救无效张明伟于1时30分许失去生命体征。

（二）事故报告情况

2024年1月14日早11时左右，德钦县公安局羊拉派出所接报称“羊拉矿山有工人发生事故”，羊拉派出所了解情况后立即向县局指挥中心报告，并立即组织人员赶赴现场，开展应急处置工作。

2024年1月14日11时30分左右，德钦县应急管理局接羊拉派出所报称“羊拉矿山有工人发生事故”。德钦县应急管理局接报后迅速组织人员，由尼玛、鲁杰、钱晓平前往事故发生地点。并于2024年1月15日14时许到达事发现场调查此次案件。同时向德钦县人民政府申请成立事故调查领导小组。羊拉铜矿迟报事故，未同时报告国家矿山安全监察局云南局。

（三）善后处理情况

事故发生后，羊拉矿山及时派出工作团队开展家属善后工作，2024年1月15日，云南迪庆矿业开发有限责任公司与张明伟家属达成赔偿协议，由云南迪庆矿业开发有限责任公司一次性向张明伟家属支付140万元死亡赔偿金，张明伟家属签订《拒绝尸体解剖通知书》拒绝尸体解剖，并于2024年1月15日将尸体火化后返回东川老家，善后工作处置完毕、家属情绪稳定，无网络舆情及其它涉稳风险隐患。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者张明伟，男，汉族，1986年11月11日生，居民身份证号码：530113198611110311，户籍所在地：云南省昆明市东川区汤丹镇洒海村。

（二）事故造成直接经济损失情况

事故调查组依据一次性工亡赔付情况，核定事故造成直接经济损失为140万元人民币（人员伤亡赔偿款140万元）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.张明伟防范安全风险意识不足，在电机车运输作业过程中避让站位选择不当、未按照安全操作规范进行操作，导致事故发生。

2.现场施工设施建设不规范，安全设施不到位。

（二）间接原因

1、企业安全管理不规范。洞内事故发生地段照明不足；施工现场安全警示标志缺失；现场安全管理不到位、风险管控和隐患排查治理不彻底、企业安全主体责任落实不到位。

2、企业对从业人员开展安全生产教育培训不够，一线施工作业人员安全防范和自保互保意识仍不足，违反操作规程作业。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，德钦县羊拉乡云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿“1.13”事故是一起机械伤害造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关人员的处理建议

（一）云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿对安全生产主体责任落实不到位，隐患排查不力，施工现场安全警示标志缺失，现场施工设施建设不规范，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条和第四十四条第一款之规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿作出行政处罚。

（二）云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿负责人李中彪对企业现场安全生产管理不规范，督促、检查生产安全工作不到位；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；督促、检查矿山安全生产标志不到位；没有严格要求从业人员按照安全生产操作规程操作，未及时消除矿山从业人员未按照安全生产操作规程检修设备的生产安全隐患同时作为生产经营单位负责人对此事故存在迟报行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项及第七项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及一百一十条的规定对李中彪作出行政处罚。

（三）张明伟安全意识淡薄，在作业过程中站位选择不当、未按照安全操作规范进行操作。是事故的主要责任人，对事故的发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，建议不再追究责任。

六、事故防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿要认真吸取教训，总结经验，举一反三，认真落实安全生产主体责任，加强施工现场安全生产的监管，规范建设现场施工设施；严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规，加强对生产施工现场的安全管理，加大对从业人员安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，强化事故隐患排查及整改意识，在事故发生地及事故隐患点增设安全警示标识标牌，及时消除生产安全隐患，做到防患于未然，防止类似事故发生。

（二）云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿负责人应汲取本起事故的深刻教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药认真查找德钦县羊拉乡云南迪庆矿业开发有限责任公司羊拉铜矿安全管理方面存在的问题，切实履行安全管理职责。公司安全管理部门要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理；不能处理的，应当及时报告主要负责人和监管单位，检查及处理情况应当如实记录在案，用扎实有力的举措，坚决防范各类事故的发生。

（三）地方政府及其监管部门要认真履行工作职责，不断完善监管机制，提高监管人员专业素质和监管能力，加大监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。